烟雾病

  手术室护士长终于等到陈文强结束手术了, 她急急地问道:“陈院长,你知道今天全院改了探视制度吗?”她这么问是因为有亲友打电话、问及省院改了探视制度的事儿。
  陈文强疲惫地摇头: “我昨晚在妇产科守了一夜,今天没回科室就直接过来了。”
  他所言非虚,昨天是在妇产科守了一夜。还是第二夜。虽然不用他到床头看患者, 但是为了保证让医大附院呼吸科过来帮忙的主治医工作便利,他是在妇产科办公室里坐着的。后半夜实在困的厉害了,他才裹着值班用的军大衣, 趴在桌子上打个盹。连暖气片跟前都没有去。他自觉妇产科里的暖气片都不安全,也琢磨了明年该怎么把全院的暖气片都大检修一次。
  连续两夜没能好好休息,偏偏赶上今天这台手术出现意想不到的事儿,让他一度以为要卡在手术台上了。
  这个患者是经神经内科转诊过来、必须要做手术治疗的“烟雾病”。
  烟雾病就是原发性颈内动脉末端进行性狭窄、闭塞及脑底出现异常血管扩张网所致的脑出血或缺血性疾病。病因不清, 十年前(1980年)由日本首先提起该病。陈文强花了很大力气才得到很少一点儿的这方面的相关资料。
  外科治疗说起来很简单, 就是解决供血问题。
  但也是有条件限制的,那便是出血型的——要清除血肿、做外引流;出血恢复期和缺血型——将颅外动脉的血液直接供应缺血的脑组织,建立侧枝循环。
  侧枝循环的建立说的挺简单的, 做起来不是那么容易的。
  比如陈文强今天尝试开始做的术式, 患者也是他挑选了两年才动手的病例。是缺血型的烟雾病。患者正值壮年,只有40岁,却出现间断性头晕2年、右侧肢体乏力、言语不清一周入院。全脑血管造影发现双侧颈内动脉末端闭塞, 大脑前、中动脉变细。具体是左侧大脑中动脉起始段闭塞,右侧大脑中动脉变细。
  ct影像结果也与临床查体相符合。所以陈文强根据患者的年龄、病情等反复考虑, 决定尝试做左侧颞浅动脉-大脑中动脉吻合加脑膜翻转、颞肌贴敷术。为此这他还抽了一下午的时间、带着李敏去实验室里, 反复练习在显微镜下的血管吻合操作。实验体就是剃毛之后、离断的老鼠尾巴。
  可他万没想到充足的准备、千挑万选的病例, 前面都进行的非常顺利时候, 却在手术的最关键部分,血管吻合时,40岁的壮年男子居然出现了5、60岁人的血管硬化情况。
  术中是用直径10-0(22um)的尼龙线做血管的吻合,居然第一针就发生了血管撕裂。这要是李敏固定血管的钟表镊子有了任何移动,陈文强都会毫不留情地立即把她撵下台,换成一直陪在边上的梁主任上台。可是他从目镜里清楚地看到李敏钳夹的血管没有半丝的移动。
  他自己的手用了多大的力气,自己心里还是有数的。
  “老梁,”陈文强不敢移动自己的头部、免得回头还要重新找术野,他嘴里抱怨:“这血管太脆了,根本不是40岁人的血管……”
  梁主任看到撕裂的血管,心里也犯难:术前反复斟酌了好久、好容易确定了入路、挑选到这条直径达到1.5mm要求的血管,难道就这样放弃了?前面的游离可都是为了这条血管能做吻合的准备啊。
  “换了会不会和这个一样?”既然是血管脆,就可能是全脆,再换一根还未必有这样的直径,供血范围等也要重新考虑……这根本就是华山一条路的事儿,没的换之语,梁主任没直接说。
  陈文强的眉头皱得能夹死蚊子了。“之前的检测可没发现他血管是这样啊。”
  “是啊。这样的血管不闭塞,稍微激动点儿也是容易出血的。要不换小李试试?女孩子手轻。”
  坐在一边成木头人的李敏简直要吓傻了,这是大脑中动脉哎!李主任你要不要这么坑我啊?
  陈文强却立即说:“小李,你试试。在这针的对侧做全层缝合一针。像吻合结肠-直肠残端那样做。”李主任的建议他下意识就照做。
  李敏只好向器械护士要过直形持针器。在五倍的放大镜下,直径75um的缝合针,虽细小但也还看得清楚。她慢慢地用尖端只有1mm的钟表镊、把缝合针的后1/3递到持针器张开的2mm小口里夹好,然后她选择了忽视陈文强对血管壁的牵引,采用穿过一端血管壁拉出缝合针及线、重新固定缝合针、再穿另一端的血管壁的做法。
  等她把尼龙线完全拉到合适的位置,用打结镊子完成操作,陈文强与她一样做了长出气的动作。如果是位置不好的血管,李敏这样的吻合可以。可现在断端对齐的血管这样吻合,换个时候他就要骂人:想缝到猴年马月啊!
  然而这一针成功了,血管壁没有撕裂!
  梁主任在陈文强剪线后大赞一声:“好!小李天生就是吃这碗饭的。”
  “老陈,你昨晚是不是没睡好?”李主任站在他的身后“提醒式”地问了一句。
  “是没怎么睡。”陈文强有些不好意思。今天是第一次做这样的新术式。他昨晚不该值夜班、或者说他该去妇产科值班室睡觉的。不对,他就不该替换舒文臣,该让他三天三夜不休不眠地连轴转?!
  但接着李敏提高声音喊他,让他从这样的那样的不该里回过神。
  缝完这一针,李敏就将空持针器递还给器械护士:“老师,我手指……缝不了第二针。”
  果然,李敏的右手食指在微微抽动。
  “你这是太紧张了。放轻松些。就是再撕裂了,有我前面那一针在呢。”陈文强的嘴巴是这么安慰李敏,但他还是自己接了持针器,缓慢坚定地全层一针缝合下去了。
  一针成功!
  他认识到不是血管脆到不能吻合,而是自己心气浮躁了。
  “小李,把这边缘修剪一下。”
  “是。”直头剪刀总长也是8厘米,剪刀刃头却只有5mm长,只能用前面的一半来修剪血管。这就意味着最多只能张开3mm。这些大小只有8厘米长、最多10厘米的显微器械,看起来很适合李敏的手指拿捏,但她也只小心地张开2mm的大小,慢慢将撕裂的血管边缘修齐整。
  慢得陈文强心急到皱眉。但他想想还是缝合几针后,交给李敏做进一步的吻合。“你像刚才那样也可以,不怕慢,别撕裂就好。下一针的针距和我前面的针距要一样。”
  “好。”李敏接过持针器,这么玲珑的器械让她感觉很趁手。缝合几针后,她再度交回去。m的,太紧张了。这不是告诉自己当结肠-直肠残端全层吻合就可以的。
  俩人来回交替地吻合血管,麻醉周主任心里为陈文强叹息,果然是岁月不饶人啊,要是既往陈文强年轻的时候,哪怕一夜未睡,他也不会将这么重要的地方让别人缝上一针。
  不对,那时候陈文强也没有做神经外科的,他是第一次从南方回来才改将神经外科做专业的。
  哼,这老小子运气真好,换了别人不死也得被扒层皮,唯独他来来回回南方北方地避祸——
  他自己嘴巴惹的祸!
  *
  最重要的血管吻合好,后面的脑膜翻转、颞肌贴敷等虽有难度但压力相对就小多了。但术中还要监测吻合后的血管是否通畅、吻合后的血流量、血流方向、脑电波等。
  手术结束,李敏下意识看了一下时间,时间已经过去五个小时了。
  “吻合花费的时间最多。这个术式是新术式,做多了就会快起来。”陈文强安慰李敏。
  “是我不敢一针穿透血管壁。我太怕撕裂血管了。”李敏为自己拖慢手术进程抱憾。
  “这样怕点儿也好。”陈文强现在却觉得李敏的谨慎是应该的。要是她在自己之后也撕裂了血管,则术前那么多的准备可能就要被放弃、将被迫选择第二套方案。
  “咱们做神经外科的,就怕傻大胆,哪地儿不管什么都敢上手,那是绝对不可以的。下回咱们试试直接将颅内颅外的血管吻合,我总觉得万一颞浅动脉原供应区出现头皮坏死是个麻烦。”
  陈文强自己上手给患者做包扎,动作极其温柔地放敷料,那样子像对待他的心肝宝贝般仔细,嘴里却唠唠叨叨地说着手术的事儿。
  李主任知道陈文强的秉性,见他这样就知道他还没有从这台手术中走出来。有梁主任陪着他哼哈地应答就足够了。
  他转头问李敏:“小李对显微外科的器械用的很顺手啊。”
  李敏摘了手套给陈文强递东西,她笑笑回答李主任的问话说:“以前做动脉插管试验,就是用显微外科淘汰下来的镊子、剪刀和持针器。前阵子陈院长帮我借了显微器械练手感。”
  还有一个变化是今天器械护士给李敏准备了双目镜。关于目镜的事儿,陈文强习惯了用单目镜,但李敏强调:“读书的时候都习惯用奥林巴斯双筒的,单筒的我总觉得自己不能很快判断距离。”
  这倒也不是什么大事儿,陈文强很爽快地允许李敏用双目镜了。
  “这可是咱们陈院长的宝贝。全院就这么一套,谁都不许碰的。前天消毒的时候他挑选器械,那样子像防贼似的。喂,陈院长,你数数丢了什么没有?”
  陈文强不理会护士长的揶揄,对器械护士说:“东西给我收拾好了,别丢了什么。这一套是托人从德国带回来的,赊账的。咱们省院还没给钱呢。”
  这都可以?李敏诧异极了。
  护士长撇嘴:“你要用什么舒院长都能给你找来,你用不着把这些当传家宝一样。”
  “还传家宝呢,儿子没学医,女儿也不想当大夫。我传谁?”
  “呶,你边上管你叫老师的。那可是咱们老李家的小姑奶奶,这套东西她用的挺顺手的。”
  陈文强闻言则高兴地说:“等我十年后退休,这套东西早用淘汰了。小李,用不上三五年,就会有更好的出来。”
  陈文强盯着器械护士一边搽拭一边收器械。器械上的血迹等要及时擦掉的,术后还要再擦洗一遍才能送去消毒。
  明天那个动脉瘤的手术还要用这套器械呢。
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  *
  有位眼科老大哥,第二职业就是修手表。只有他手掌一半大的镊子、螺丝刀等,在他手里乖巧的不得了。
  **
  目前烟雾病的手术方式是多样的,大致分为直接血管搭桥手术、间接血管搭桥手术和联合血管搭桥手术。
  有效治疗烟雾病的是联合血管搭桥术式。
  要从大脑表面找到适合做吻合的血管,这部分是要用神经外科的显微器械。
  ——精贵、也贵得离谱,摔一下就废了。
  ***烟雾病手术的风险在术中术后的血压管理,麻醉的诱导和苏醒。难度在术前血管的挑选、判断、吻合。


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