胶质瘤1
李敏比陈文强晚了几分钟来到手术间。
刘主任看李敏进来了就问：“陈院长, 我开始麻醉了？”
“麻吧。老李找你什么事儿？”陈文强已经在心里转过几个个了，今天的胶质瘤不是什么好做的手术, 术前讨论的时候，李主任还提醒他注意呢。哪是什么事儿值得他在术前找李敏？
“李主任问覃大夫和杨大夫怎么排班上手术。”李敏就把自己的安排汇报了。
如今张正杰不在病房, 科里没有住院总, 像这样的杂事儿陈文强从来不管；李主任年龄大了, 基本是出人不怎么出力的状态；石主任要是不出头的话, 十一楼的四位下月初离开；那剩来剩去的明摆着是留给李敏了。她只能主动去兜揽过来，并尽可能地做好妥当安排了。
其实事情不大、但要安排的公平, 坐起来挺繁琐的。除了十二楼的四个实习生, 还涉及了在十一楼实习的那四个学生, 他们八个人要轮着上开胸、开颅的手术, 而楼下那四个实习生参加的手术，李敏还得勤看着点儿术后管理。
陈文强听罢李敏的安排颌首表示赞成, 点头道：“这么安排挺好的，你先去刷手吧。”
“嗯。”
路凯文跟着李敏去刷手, 今天轮到他上台了。
“李老师，这个胶质瘤患者是不是活不了太久了？”
“不大好说。要是能把肿瘤切的差不多，放疗后再化疗还有一线希望, 不然就不好说了。”
今天的这个胶质瘤位置比较广泛。术前脑ct检查右侧的额叶颞顶叶可见类圆形不规则低密度影，远远稍高密度影, 边界不清楚, 右侧脑室受压。头颅mri显示右侧额叶颞顶叶可见团块状不均匀稍长t1长t2信号影……右侧脑室额角受压, 中线结构左移。
初步评估为右侧额叶、颞叶、顶叶胶质母细胞瘤。而且倾向是高级别的胶质瘤。
这是恶性度最高的一种肿瘤类型, 也是预后最不被看好的那一类肿瘤。常常在手术切除后不久就很快复发。可是目前有效的治疗手段就是外科手术+放疗及或化疗。不然已经出现神经系统症状和颅内压升高的这患者，将很快进入弥留期。
这患者来院就诊的情况就不算好，虽然陈文强给他用抗癫痫药治疗了一个多月，但由于病情发展太快，只能提前手术。
这就是一例死马当活马医的手术。
要不是昨天有死亡病历的讨论，李敏是要利用昨天下午的时间，组织实习生听陈文强讲脑胶质瘤的专题。如今就只能等刘大夫那边处理完了，陈文强才能有心情给实习生讲课了。希望这讲课多少也能分散些他的注意力。免得黑着脸的陈文强，谁看着他都绕着走，太吓人了。
“李老师，化疗是在我们科做吗？”
“不是。省医的肿瘤患者放、化疗统一交给了肿瘤内科。”为着这种肿瘤归类的划分治疗，李敏已经与肿瘤内科打过很多次的交道了。
不过这样也好，她目前也没有精力再关注化疗这一块了。
但路凯文的这一问，她觉得有必要带着这些实习生，去肿瘤内科了解下粗略的术后化疗方案等。六周的实习时间，李敏觉得要安排实习生必须去看看的事情还挺多的。
“回去和你们的同学说，这周看陈院长的时间安排，会有一次胶质瘤方面的课。具体时间再说吧。”
“嗯。我一定先通知到。对了，我今天看到通知，说明天在大会议室的整治学习后，团委要跟着举办舞会。李老师你去吗？”
“我不去，没空儿。”
李敏踩开联动装置，抓了两块擦手巾。等路凯文也拿了擦手巾后，李敏一边擦手一边和他说：“明天我们这组没有开颅手术，你和王大力去看李主任那组的手术。”
覃璋消毒回来泡手正好听到路凯文和李敏说团委跳舞的事儿，他在李敏转过去扔擦手巾时，朝路凯文夹眼。在路凯文耳边低低声说：“行啊，毛还没长齐就知道要勾搭你老师了。”
路凯文张嘴想说话，偏李敏转过身对他说：“路凯文你快点儿，你去消毒。”
“是。”路凯文撇下覃璋，激动地去手术间了。
*
手术由陈文强亲自主刀，但开颅以后，这回没给路凯文拿着脑膜钩卖呆，而是让护士给他准备了一个单目镜。
术野所见果然和术前从ct、mri的影像基本一致，肿瘤在右侧的额叶、颞叶、顶叶呈浸润性生长，肿瘤的周边地带由缠绕着的水肿区域包裹。
“一会儿你看着就好，千万别碰到李大夫了。”陈文强叮嘱路凯文。
“是。”能得到一个单目镜看显微手术，路凯文激动得声音都有些发抖。
“这和我们看的磁共振片子还不大一样啊。”李敏在冯姐帮她戴目镜的时候对陈文强说。
术野里肿瘤的边界不清晰是早知道的。从ct和磁共振的影像看，肿瘤尚未穿过胼胝体形成蝴蝶状，可是术野里的肿瘤明显是往胼胝体去了。
两人轻拿慢放一点点地剥离开水肿带，暴露出红褐色的肿瘤瘤体。
“m的，这是增生了多少毛细血管啊，怪不得长得这么快。小李，上电凝。”
李敏伸手对器械护士徐丽说：“0.5的枪状电凝镊，3mm带齿杯状镊。路凯文，你一定别碰着我。”
路凯文又往边上侧侧身体。冯姐打开电凝箱的供电。
“陈院长，给110可以吗？”
“先试试。”
陈文强一手管刀一手针状剥离子，李敏用带齿杯状镊提着肿瘤的血管，跟着陈文强的进展，捏着0.5毫米的枪状电凝镊，不停地灼烧给肿瘤供血的、增生的毛细血管。
手不能抖、不能偏，还要跟上术者的进展，李敏高度紧张。
“半小时了。”冯姐提醒陈文强。
陈文强抬头，活动活动脖子对李敏说：“换个位置，你来做术者。”
李敏将手里的器械交还给护士，然后对路凯文说：“你先站开，别撞脏了手术袍。”
换了位置后，李敏像陈文强刚才的操作一样，慢慢剥离肿瘤，而陈文强则跟随她的速度，及时钳住血管、电凝止血。
徐丽看着李敏舞动管刀、针镊，就笑着对刘主任说：“我最喜欢看李大夫用显微器械，那好像是她手指似的，灵活得感觉不到是镊子。”
“她天生就是吃这碗饭的，是不是陈院长？”刘主任是从来不放过每一个表扬李敏的机会。
“嗯，那当然了。电凝先关了，给我10-0的缝合线，这个血管得缝扎一下。”陈文强伸手要东西。
李敏停下来换了镊子、要了剪刀，在陈文强缝扎血管时接针、剪线。然后俩人差不多是半小时一换，手术平稳地慢慢向前推进。
……
梁主任带着陈大夫走了过来。
“老陈，做得顺利吗？”这是委托了梁主任老伴儿的关系过来的患者。
“还行。切干净比较难了。”陈文强虚划一下术野向左侧的浸润部分说：“这块与正常组织明显不同，但是影像上却显示没事儿。”
“那就是刚浸润过去，还没有发展壮大的部分了。”
“是啊。这部分与正常脑组织交织，切多了我怕患者术后醒不过来了。”
李敏轻咳了一下提醒陈文强：“切下来的这块儿送病理？”
“嗯。”
李敏将已经切下来的肿瘤部分，向器械台方向悬空，徐丽立即递过来不锈钢盆去接：“李大夫，你松手吧。”
李敏松手，在肿瘤落到标本盆里后，继续头也不抬地盯着术野操作，但她提醒冯姐说：“病理申请单在最后夹着。”
陈大夫看了一会儿，小声问梁主任：“主任，我看怎么是李大夫做术者啊？”他听说过李敏上神经外科的开颅手术，但以为不过是脑出血之类的，没想到居然是做胶质瘤这样顶级手术的术者。
梁主任笑嘻嘻地说：“陈院长不稀罕做术者了呗。死懒死懒的，还不是能推就推给小李干了。”
“你那是没人替你，等小谢他们几个起来了，我看你懒不懒？”
“懒人有懒福。谁让普外比你这显微外科好上手、能帮我干活的人手多呢。”梁主任嘿嘿一笑说陈大夫：“看着没？小李她自己努力，上来就能动显微器械跟台。你没事儿跟谢逊、小李学学。”
陈大夫尴尬，李大夫才毕业一年，自己跟她学什么？！但他还是应了。
“老陈，我那边明天有个肝癌，你把小李借我，我让她和谢逊一起做，给那些刚进科的表演什么是手术技巧，免得七个不平八个不愤、潘志叫他们还不愿意动。”
“给钱！不然别想。”陈文强明白这是让潘志带新人出来不同意见了。而潘志是李敏实习外科时的教学秘书、带过李敏上手术，属于半拉老师之流的……这老梁，越来越狡猾了。
“给就给呗。明儿小李过去做一助啊。”
“谢谢梁主任。”李敏很高兴。
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有关颅内肿瘤的一点小知识。
原发中枢神经系统肿瘤的年发病率为16.5/10万，其中近半为恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.5%，以胶质瘤最为常见，约占中枢神经系统肿瘤的40%。
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2016年之后wto建立了新的中枢神经系统肿瘤的分类标准。
这里我要是按着原来分类来，但是又和新标准有冲突的地方。
按着2016标准来，又失去了90年代的特征。
所以这段莫考证的太细。
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关于胶质瘤，大家知道基本是高级别的恶性度高，低级别的恶性度低也就够用了。
反正看文的不大可能去做神经外科专业医生，那些过时的经验就不细说了